Верхушка айсберга:

Почему важно различать виды тревожных расстройств и что будет, если лечить всю тревогу одинаково.

Тревожные расстройства — одна из самых распространённых причин обращения за психотерапевтической помощью. Однако тревога — далеко не всегда «самостоятельное» расстройство. Часто она лишь симптом, верхушка айсберга, указывающая на другие, более глубинные процессы. Понимание истинных причин тревожных переживаний имеет решающее значение для выбора эффективной стратегии помощи. В этой статье мы описали не только какие расстройства часто могут  стоять за тревожной симптоматикой, но и почему  может быть вредно работать с одной лишь тревогой, не рассматривая ее в более широком контексте.

Тревога как маска:  какие расстройства часто идут в паре  с тревожностью

1. ПТСР и КПТСР: тревога как след травмы

Тревожность при ПТСР — это реактивация прошлого опыта, который психика не смогла интегрировать. Человек может чувствовать, что угроза всё ещё здесь: тело реагирует как будто снова в опасности. Триггеры — запахи, фразы, обстановка — запускают воспоминания, а с ними и соматические реакции: учащённое сердцебиение, напряжение, паника. Внешне это может выглядеть как генерализованная тревога или паническое расстройство, но суть — в неосознанной попытке избежать повторного переживания травмы.

Комплексное ПТСР развивается при длительной, повторяющейся травматизации — например, в условиях эмоционального или физического насилия. В отличие от «классического» ПТСР, здесь тревога сочетается с глубокими нарушениями чувства «Я»: человек может чувствовать, что с ним «что-то не так», испытывать стойкое чувство стыда, быть неспособным установить близкие отношения или справляться с эмоциями без сильных колебаний.

📚 Источник: Judith Herman, “Trauma and Recovery” (1992); ICD-11, описание комплекса ПТСР (WHO, 2018) Почему нельзя лечить тревогу при ПТСР как самостоятельное явление:

Если работать только с поверхностными проявлениями тревоги (например, обучать техникам расслабления или когнитивной реструктуризации без затрагивания травматического опыта), то симптомы либо вернутся, либо «перекочуют» в другую форму: соматические жалобы, избегание, депрессия.

 

2. Расстройства личности

Некоторые расстройства личности сопровождаются хроническим фоновым уровнем тревоги. Наиболее часто в клинической практике тревожные симптомы сопровождают:

• Тревожное (избегающее) расстройство личности — базовое ощущение собственной неадекватности, гиперчувствительность к критике, склонность к социальной изоляции.

• Зависимое расстройство личности — страх быть покинутым и неспособность принимать решения без поддержки.

• Обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) — ригидность, перфекционизм, чрезмерный контроль.

• Пограничное расстройство личности — высокая эмоциональная лабильность и страх отвержения часто сопровождаются тревогой.

📚 Источник: American Psychiatric Association. (2013). DSM-

Почему нельзя ограничиваться только симптоматической работой с тревогой при расстройствах личности

Тревожность — это не отдельная проблема, а часть структура личности

При расстройствах личности тревога чаще всего встроена в способ восприятия себя и мира. Например:

·        У человека с тревожным (избегающим) расстройством личность структурирована вокруг идеи своей неполноценности и убеждённости, что любое взаимодействие принесёт боль или отвержение. Тревога — это защита, предупреждение перед потенциальной опасностью «обнажиться» перед другими.

·        При зависимом расстройстве тревожность усиливается при малейшей угрозе потери фигуры опоры. Работать с тревогой отдельно — значит не замечать корневой страх: невозможность быть автономным.

Если в таких случаях применять только поведенческие техники для снижения тревожности (например, релаксацию или экспозиции), можно ненамеренно усилить защиту или вызвать регресс, так как базовая тревога останется неразрешённой.

Фокус только на тревоге искажает терапевтическую картину и замедляет развитие

Клиенты с расстройствами личности часто приходят с жалобами на тревожность, потому что она наиболее заметна и мучительна. Однако если терапевт сосредотачивается только на её снижении, то теряется возможность развивать более устойчивую самоидентичность, автономность, навыки самоуспокоения и построения отношений.

В результате:

·        Человек может научиться "гасить" тревогу, но при этом оставаться в деструктивных паттернах (например, продолжать избегать контактов или быть в слиянии).

·        Не происходит реального личностного роста или укрепления «Я».

·        Поверхностное улучшение сменяется рецидивами — особенно в отношениях, где активизируются схемы стыда, страха отвержения, контроля.

 Работа только с тревогой может закрепить дезадаптивные стратегии

При обсессивно-компульсивном расстройстве личности тревожность часто служит триггером для избыточного контроля, ригидности, самокритики. Если терапия будет нацелена только на уменьшение тревоги (например, через техники расслабления), это может усилить перфекционистские убеждения: «я должен быть спокойным», «если я тревожусь — я плохой», «контроль должен работать ещё сильнее».

Такой подход не помогает пересматривать глубинные установки, а наоборот — может усугубить внутренний конфликт и повысить фрустрацию от "неидеальной" работы с собой.

📚 Источник: American Psychiatric Association. DSM-5 (2013); Beck et al. “Cognitive Therapy of Personality Disorders” (1990)

3. Хронический стресс и неблагоприятные жизненные обстоятельства

Иногда постоянная тревожность — это не «расстройство», а реакция психики на актуальную перегрузку или стрессовую ситуацию, которую человек воспринимает как безвыходную: уход за больным родственником, финансовые проблемы, угроза увольнения.

Почему опасно работать только с тревожностью, не учитывая фон стресса

1. Тревога — это маркер, а не патология

В условиях постоянного давления психика человека функционирует в режиме выживания. Тревожность здесь может быть адаптивной: она сообщает о небезопасности, перегрузке, истощении ресурсов.

Если начать устранять тревожность как «неполадку», не обращая внимания на причины, это:

·        обесценивает опыт клиента («с тобой что-то не так» вместо «твоя тревога говорит о тяжёлом положении»);

·        повышает внутренний конфликт, ведь человеку по сути говорят «успокойся» там, где логично тревожиться.

Симптоматическая работа не меняет условий

Если человек продолжает жить в ситуации, где он не чувствует контроля или поддержки, тревожность будет возвращаться. В таких случаях стратегии терапии должны включать:

·        анализ внешних источников стресса,

·        работу с границами, ролевыми перегрузками,

·        поддержку в поиске ресурсов и принятии решений.

Работать исключительно с тревогой — значит оставить клиента наедине с тем, что его изначально истощает.

Что важно учитывать в терапии при хроническом стрессе

·        Тревога здесь — индикатор перегрузки, а не искажение восприятия.

·        Цель — не заглушить тревожность, а понять, что она сигнализирует, и восстановить ощущение влияния на свою жизнь.

·        Работа должна включать оценку контекста: в каких условиях живёт человек, что его истощает, где он бессилен, а где может вернуть контроль.

·        Методы — не только когнитивные, но и ресурсно-ориентированные, фокус на поддержке, телесной устойчивости, восстановлении границ.

📚 Источник: McEwen, B. (2007). “The neurobiology of stress and adaptation”; van der Kolk, B. (2014). “The Body Keeps the Score”

4. Перфекционизм и внутреннее давление

Многие клиенты с тревогой описывают навязчивую потребность быть идеальными, контролировать всё, не допускать ошибок. Такой стиль мышления («если я не справлюсь — я ничтожество») часто связан с воспитанием и установками, усвоенными в детстве. Это не всегда расстройство личности, но когнитивные схемы искажают восприятие угроз и провоцируют постоянное напряжение.

📚 Источник: Frost, R. O., & Marten, P. A. (1990). "The dimensions of perfectionism"

1. Тревога при перфекционизме — это не ошибка, а логичное следствие

Для перфекциониста тревожность — закономерная реакция на внутренние установки:

• «Я должен быть идеальным, иначе я недостаточно хорош»

• «Любая ошибка — угроза»

• «Я не имею права на слабость»
  

Тревога, в этом контексте, — эмоциональный отклик на невозможность соответствовать недостижимым стандартам. Если пытаться убрать тревогу, не затронув сами стандарты, психика будет искать новые формы выражения напряжения: соматические симптомы, выгорание, раздражительность, самокритика.

Работа только с тревожностью может стать новым объектом перфекционизма

Перфекционисты часто превращают самопомощь или терапию в ещё один проект, где они обязаны быть «успешными»:

• «Я должна научиться расслабляться правильно»

• «Я делаю дыхательные упражнения, но тревога не уходит — значит, я плохо стараюсь»

• «Терапия не помогает — это моя вина»
  

Фокус на устранение тревоги без изменения отношения к себе превращает лечение в ещё один источник давления и провала. В итоге — усиление тревоги и вторичной стыд: «даже с этим не справилась».

Поверхностная работа может укрепить избегание и контроль

Перфекционистский способ справляться с тревогой — через контроль, избегание и гипердостижение. Если предлагать только техники «снижения тревожности» (релаксация, дыхание, отвлечение), они могут стать инструментами избегания, а не принятия и самосострадания.

Без глубокой работы с установками:

• тревога возвращается при малейшей неудаче;

• человек продолжает избегать сложных ситуаций, боясь не соответствовать;

• усиливается зависимость от внешней оценки.
  

📚 Источник: Shafran, R., & Mansell, W. (2001). "Perfectionism and psychopathology: A review of research and treatment"

5. Тревожность как проявление нейроотличий: почему важно учитывать нейропсихологическую картину
   

Тревога может быть не только результатом травмы или характерологических особенностей, но и проявлением нейроотличий — то есть врождённых особенностей развития нервной системы, таких как: расстройства аутистического спектра (РАС); синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)  и других.

В этих случаях тревожность нередко сопровождает повседневное функционирование, и её причины коренятся не столько в когнитивных искажениях или пережитых событиях, сколько в перегрузке системы обработки стимулов, трудностях адаптации и социальной навигации.

Как выглядит тревога у нейроотличных людей

·        При РАС — тревожность может быть связана с нарушением предсказуемости, неожиданными изменениями, социальными неопределённостями, сенсорной перегрузкой.

·        При СДВГ — беспокойство часто связано с постоянными неудачами в саморегуляции, критикой, гиперответственностью, страхом "не справиться", а также с трудностями обработки обратной связи.

Во всех этих случаях тревога — не проблема сама по себе, а адаптивная или защитная реакция на особенности восприятия и взаимодействия с окружающим миром.

📚 Источник: Attwood, T. (2007). “The Complete Guide to Asperger's Syndrome”; Barkley, R. A. (2010). “Taking Charge of ADHD”

Опасности фокусирования только на симптоме тревоги

1. Неправильная интерпретация симптомов может привести к ошибочной терапии

Если не распознаются нейроотличия, тревожность может ошибочно восприниматься как избыточная эмоциональность, тревожное расстройство, неуверенность в себе и т.д. Это приводит к применению неадекватных техник — например, навязыванию социальных экспозиций при аутизме, хотя проблема может быть не в тревоге перед людьми, а в трудности интерпретации невербальных сигналов.

Многие нейроотличные люди годами получают послание: «ты слишком тревожный», «тебе просто нужно расслабиться», «ты сам себе всё накручиваешь». Это усиливает стыд, недоверие к себе и способствует формированию вторичных тревожных расстройств уже как реакции на непонимание и постоянную адаптацию. Упущение реальных потребностей

При изолированном фокусе на тревоге игнорируются:

·        необходимость создания предсказуемой среды,

·        сенсорные потребности,

·        потребность в альтернативных способах коммуникации или адаптации,

·        особенности темпа обработки информации.

В итоге человек может научиться «маскировать» тревогу, но платит за это истощением, выгоранием или социальной изоляцией.

6. Расстройства пищевого поведения и тревога: что на самом деле стоит за контролем над едой

Во многих случаях расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия, компульсивное переедание и др.) сопровождаются выраженной тревожностью. Но часто тревога — не отдельный симптом, а эмоциональный фон, на который формируется РПП как способ управлять, гасить или структурировать внутреннее напряжение.

Почему нельзя лечить тревогу в отрыве от РПП

Еда — это не просто еда, а механизм регуляции тревоги

Если убрать тревожность через техники релаксации, медитации или медикаментозно, не затронув пищевое поведение, человек теряет основной доступный способ справляться с эмоциями. Это может вызвать усиление других симптомов:

самоповреждение,

изоляция,

депрессия,

обострение РПП.

Фокус на тревоге может замаскировать РПП

Некоторые клиенты с РПП не предъявляют пищевые жалобы напрямую, а говорят:

«Я тревожный человек», «мне трудно расслабиться», «я не справляюсь с собой» — но за этим могут стоять:

строгие пищевые правила;

циклы ограничения и переедания;

постоянный телесный самоконтроль.

Если терапевт работает только с тревогой, не исследуя пищевое поведение — можно не заметить или недооценить расстройство.

Игнорирование РПП усиливает стыд и сопротивление

Когда клиенту с РПП говорят: «давайте работать с тревогой», но не затрагивают тему еды, веса и контроля, возникает ощущение:

«меня снова не видят», «моя настоящая боль — вне поля внимания». Это снижает доверие, усиливает изоляцию и может укрепить болезнь как способ саморегуляции.

Что ещё может сопровождать тревожные состояния?

• Депрессивные состояния — тревога часто сопровождает депрессию, маскируя её симптомы или предшествуя им.

• Соматические заболевания — гипертиреоз, сердечно-сосудистые расстройства, проблемы с ЖКТ.

• Неврологические состояния — например, панические атаки при эпилепсии височной доли.

• Злоупотребление психоактивными веществами — попытки самостоятельно "гасить" тревогу алкоголем, каннабиноидами или психостимуляторами.
  

Почему важно понимать, что стоит за тревогой

Одна и та же тревожность — это не одно и то же состояние. Причины определяют подход. Стратегия должна строиться на понимании источника, иначе мы «гасим пожар» в одной комнате, когда здание горит по всему периметру.

Подписывайтесь на мои соцсети, чтобы не пропустить полезные статьи и практические объяснения.

Instagram | Telegram | Facebook | Threads

Также приглашаю вас в свою открытую группу на Facebook для психологов, психотерапевтов и всех, кому близка эта тематика:

Секта свидетелей психической нормы