Тривалість психотерапії:

Від чого вона залежить, як вимірюється її ефективність, і чи завжди справа у методі.

Обговорення ефективності та тривалості психотерапії часто викликають напругу — представники різних шкіл наполягають на перевагах свого методу порівняно з іншими. У цій полеміці періодично використовуються посилання на доказовість методу як на вагомий аргумент. І тут часто виникає проблема.

Проблема полягає не в тому, що, на нашу думку, клінічні дослідження та їх результати не мають значення. Вони, безумовно, важливі. Проблема в тому, що ті самі «ефективність та доказовість» іноді перетворюються на щось на кшталт заклинання і розглядаються відірвано від дуже складного й багатогранного контексту того, що саме є факторами успішності та тривалості психотерапії. Це призводить до ідеалізації, очікування чарівної пігулки, що, на жаль, часто закінчується розчаруванням у всій психотерапії загалом, відчуттям безвиході, а також посиленням токсичного сорому у пацієнта: «Якщо навіть найкращий метод і психотерапевт мені не допоміг, значить зі мною щось не так».

Розгляньмо на конкретному прикладі, в чому може полягати контекст.

Припустимо, у нас є дві пацієнтки: Тетяна і Марія, кожній із яких психіатр підтвердив діагноз депресивного розладу. Кожна з них хоче знати, скільки триватиме її психотерапія, адже вона не готова нескінченно витрачати гроші. Отже, потрібно обрати найкращий метод, хорошого психотерапевта, правильно підібрати препарати й очікувати, що одужання кожної вкладеться у приблизно однакові строки, правильно?

Ні. Пояснюємо чому.

Біопсихосоціальна модель: основа для розуміння

Сучасна психотерапія базується на біопсихосоціальній моделі, запропонованій американським психіатром Джорджем Енгелем. Ця модель пропонує розглядати людину не лише через призму діагнозу, а в контексті трьох взаємопов’язаних рівнів:

• Біологічного — фізичний і медичний стан;

• Психологічного — особистість, історія, мотивація та внутрішня динаміка;

• Соціального — середовище, у якому живе людина.

Розглянемо це на прикладі тієї ж депресії.

1. Біологічні фактори

Наприклад, у обох пацієнток є дисбаланс моноамінів — серотоніну, норадреналіну та дофаміну, які відіграють ключову роль у регуляції настрою, що є важливим фактором депресивної симптоматики.

Але навіть серед біологічних факторів, окрім цього, на процес можуть впливати:

• Стан ендокринної системи;

• Якість сну;

• Хронічні захворювання (наприклад, мігрені, аутоімунні хвороби);

• Вік;

• Метаболізм (зокрема робота печінки та нирок, що впливає на засвоєння ліків);

• Генетичні варіації, наприклад, у гені SLC6A4 (переносник серотоніну), які можуть підвищувати чутливість до стресу;

• Наявність або відсутність залежності від певних речовин.

Припустимо, що у Марії є ще й гіпотиреоз, а також вона регулярно страждає від нестачі сну.

2. Соціальні фактори

Сьогодні багато хто заражений вірусом «успішного успіху», де вважається, що соціальні умови, належність до меншин, зовнішність, стать і вік не мають значення. Головне — мотивація. Але насправді все це — не просто фон, а активні учасники терапії. Давайте подивимось, що це можуть бути за фактори:

• Наявність і якість значущих стосунків у житті людини;

• Фінансова незалежність або її відсутність;

• Наявність або відсутність соціальних зв’язків (не плутати з попереднім пунктом, тут йдеться про широкий спектр спілкування);

• Належність до певних соціальних груп (етнічні, сексуальні меншини тощо);

• Статус у країні проживання: громадянин, мігрант, біженець тощо;

• Наявність/відсутність додаткових ресурсів і навичок: власне житло, водійське посвідчення, знання мови;

• Наявність/відсутність фінансової подушки;

• Вік, вага, стать і здоров’я як соціальні фактори — через призму стереотипів і стигматизації.

І багато, багато іншого.

Знову ж, Тетяна й Марія. Марія — мати однорічної дитини, повністю фінансово залежна від чоловіка, який регулярно здійснює над нею емоційне та економічне насильство. Тетяна — у стосунках із підтримуючим партнером, має фінансову стабільність, її доньці вже 23 роки, вона незалежна й почувається добре.

Чи впливатимуть фактори їхнього життя на перебіг психотерапії?

3. Психологічні фактори

Здається, саме тут метод і кваліфікація терапевта відіграють ключову роль? На жаль, ні.

І тут багато змінних:

Коморбідність — наявність кількох психічних розладів одночасно (наприклад, депресія + тривожний розлад або депресія + розлад харчової поведінки). Часто у людини може бути більше двох супутніх діагнозів.

Травматичний досвід — пережите насильство, втрати, зневага в дитинстві можуть посилювати симптоматику, формувати стійкі захисні механізми та подовжувати тривалість терапії. Причому сама травма може бути витісненою, неусвідомленою — і лише з часом «спливати» в роботі.

Нейровідмінності (наприклад, аутизм, СДУГ, дислексія, тикові розлади тощо) можуть суттєво впливати на хід і ефективність психотерапії депресії. Це, безумовно, також і біологічний, і соціальний фактор, але ми винесли його в цей розділ.

Розлади особистості — наприклад, наявність Межового розладу особистості може ускладнювати процес через: емоційну нестабільність, різкі перепади настрою, що заважають виробити сталість у терапії; реактивну депресію; афективно-когнітивну плутанину; проблеми ідентичності.

Спротив — у психотерапії це називають неусвідомленим (або частково усвідомленим) спротивом змінам. Наприклад, Марія в умовах емоційного насильства від чоловіка може говорити: «Хочу змін», але при цьому не виконуватиме домовленості, уникатиме сесій, іронізуватиме. Адже усвідомлення проблеми означає необхідність змін. Але вона адаптувалась через заперечення та магічне мислення. Конфронтація з цими переконаннями викликає спротив і ускладнює процес.

Дисфункціональні схеми — у КПТ та Схема-терапії є поняття дисфункціональних схем — стійких, глибоко вкорінених патернів мислення, емоцій та поведінки, які формуються ще в дитинстві. Наприклад: «Якщо я дозволю собі сумувати — зламаюся», «Я маю повністю контролювати свої почуття», «Злитися — шкідливо». Це сприяє депресії, тривожності, міжособистісним конфліктам.

Виконання домашніх завдань — методи, орієнтовані на доказовість (як КПТ), часто вимагають регулярного виконання завдань між сесіями. Але це може викликати спротив і ускладнювати процес.

Терапевтичний альянс — ступінь довіри та співпраці між клієнтом і терапевтом. Дослідження показують, що це один із найкращих предикторів успіху терапії, незалежно від методу.

Паралельна підтримка — наприклад, участь у груповій терапії паралельно з індивідуальною може суттєво підвищити ефективність.

Знову Марія: у неї комплексне ПТСР і багато дисфункціональних схем. Якщо Тетяні подобається структура КПТ, то для Марії сам факт ведення щоденника може викликати сильний стрес. Терапевт Марії буде довше формувати альянс та безпеку, тоді як у Тетяни це відбувається відразу.

Що в підсумку?

І Тетяна, і Марія зрештою успішно позбудуться симптомів депресії. Але шлях, який вони пройдуть, буде дуже різним.

Висновок

Метод — важливий. Але метод — це лише інструмент. Результат психотерапії — це завжди поєднання біологічних, соціальних і психологічних факторів.

Тож перш ніж питати «Скільки мені потрібно сесій?», варто запитати: «Які фактори можуть впливати на мою терапію?»

І вже з цим йти до терапевта. Не за чарівною пігулкою, а за індивідуальною, спільною роботою.

Якщо ви б хотіли дізнатися більше про наукові дослідження, присвячені біопсихосоціальній модели, ви можете прочитати про це в моєму Телеграм каналі Виніс Мозку

Підписуйтесь на мої соцмережі, щоб не пропустити корисні статті та практичні пояснення:  Instagram | Facebook | Threads

Також запрошую до відкритої Facebook-групи для психологів, психотерапевтів та всіх, кому близька ця тема: Mental Health4UA