Моделі ОКР

Когнітивно-поведінкові моделі обсесивно-компульсивного розладу

Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) — один із найбільш досліджених тривожних розладів, що характеризується нав’язливими думками (обсесіями) та повторюваними діями або ментальними ритуалами (компульсіями), спрямованими на зниження тривоги. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) продемонструвала суттєву ефективність у лікуванні ОКР. У процесі розвитку підходу КПТ було розроблено так звані «моделі ОКР» — теорії, які пояснюють, які саме специфічні думки та дії підтримують цей розлад. Розуміння цих моделей, на наш погляд, є корисним для психотерапевта, який працює в будь-якому напрямі, оскільки дає цілісне бачення природи проблеми.

Ми постаралися простою мовою описати суть основних моделей різних авторів із поясненням ключових термінів.

1. Класична когнітивна модель С. Рахмана (Rachman, 1976, 1997, 1998)

Суть моделі Рахман одним із перших описав когнітивний механізм ОКР як результат хибної інтерпретації нав’язливих думок. На його думку, нав’язливі думки є нормальними, але в людей з ОКР вони набувають патологічного значення через переоцінку небезпеки та відповідальності.

Ключові механізми:

• Інтрузії → мимовільні, спонтанні думки, образи або імпульси, які вторгаються у свідомість людини. Вони можуть бути: агресивними (наприклад: «А раптом я когось пораню?») сексуальними (наприклад: «А якщо я відчую збудження до дитини?») богохульними («А якщо я образив Бога?») сумнівними («А раптом я заразився?», «А якщо двері залишилися відчиненими?»).

Але за своєю природою інтрузії — нейтральні, тобто:вони виникають у більшості людей (і здорових, і людей з ОКР);самі по собі не є небезпечними, не мають значущості та не відображають справжніх намірів людини.

• Місінтерпретація → людина надає думці викривленого значення («якщо я про це подумав — значить, це небезпечно / може статися / я погана людина»).

• Емоційна реакція → унаслідок такої інтерпретації людина переживає сильну тривогу, провину, відразу або сором.

• Компульсії → це, своєю чергою, підштовхує до дій, спрямованих на зниження тривоги.

• Негативне підкріплення → людина отримує тимчасове полегшення, що закріплює ритуали.

Основні когнітивні помилки:

• гіпервідповідальність;

• завищена значущість думок;

• переоцінка ймовірності загрози.

  
  

Вебінар про цю модель:https://www.youtube.com/watch?v=umr5m8lzzWo&t=5s

2. Модель П. Салковскіса (Salkovskis, 1985, 1989)

Суть моделі Салковскіс розвинув ідеї Рахмана та створив більш когнітивно-поведінкову модель, у якій ОКР пояснюється через взаємодію переконань, оцінок і поведінки. Він виокремив центральну роль почуття відповідальності та уникання катастрофічних наслідків.

Ключові механізми:

1. Базові переконання (наприклад: «Я маю контролювати свої думки», «Якщо станеться щось погане, це моя вина»).

2. Тригер — нав’язлива думка.

3. Оцінка → «Якщо я подумав про шкоду, отже, можу завдати шкоди».

4. Тривога → посилення контролю та ритуалів.

5. Ритуал знижує тривогу → підтримує хибну систему переконань.

3. Модель метакогнітивних переконань (Wells, 1997; Wells & Papageorgiou, 1998)

Суть моделі Адріан Веллс (A. Wells) запропонував метакогнітивну модель, у якій фокус зміщується з самих думок на переконання про думки: що думки потрібно контролювати, що вони є небезпечними, і що сама їхня наявність означає щось жахливе.

Ключові ідеї:

• у людини є метакогнітивні переконання («Якщо я не контролюю свої думки, станеться щось погане»);

• це спричиняє посилений моніторинг думок, що підвищує частоту інтрузій;

• ритуали — це спосіб контролю мислення (наприклад, «очисні» ментальні ритуали);

• таким чином, ОКР є розладом системи метаконтролю.
  

3.Модель морального перфекціонізму (Rassin, 2001; Obsessive Beliefs Working Group, 2003)

Суть моделі Деякі дослідники (зокрема Rassin, Muris, Obsessive Compulsive Cognitions Working Group) розширили когнітивну модель, включивши до неї моральні та перфекціоністські переконання.

Ключові механізми:

• переоцінка морального значення думок («думати про погане — вже погано»);

• перфекціонізм («я маю бути абсолютно “чистим” у думках і діях»);

• нетерпимість до невизначеності («я маю бути на 100 % упевнений/упевнена, що нічого поганого не станеться»);

• ці переконання ведуть до посилення тривоги та ритуалів.

5. Модель поведінки-уникання (Foa & Kozak, 1986; Foa et al., 1998)

Суть моделі Фоа та колеги розглядали ОКР передусім крізь призму поведінкової та емоційної регуляції. ОКР підтримується униканням — як зовнішнім, так і когнітивним (ментальними нейтралізаціями).

Ключові механізми:

• Тривога призводить до активації «мережі страху» в пам’яті.За Фоа і Козак, страх — це не просто емоція, а структура пам’яті, яка зберігає:стимули, пов’язані з небезпекою (наприклад, бруд, мікроби, гострі предмети);реакції організму (фізіологічні, емоційні, когнітивні);значення або інтерпретації («бруд = зараження», «якщо я не перевірю, станеться катастрофа»).
  

  Ця структура пам’яті називається «мережею страху» (fear structure). Вона являє собою своєрідну нейронну схему, у якій асоційовані: стимули → реакції → інтерпретації загрози.

Що означає «активація мережі»Коли людина стикається з тригером (наприклад, бачить дверну ручку, до якої хтось торкався):

• у її пам’яті активується ця мережа, тобто «вмикаються» всі пов’язані елементи:

  • тривожні образи («я заражуся»),

  • тілесні реакції (напруження, прискорене серцебиття),

  • думки («це небезпечно», «треба негайно вимити руки»).

Таким чином, тривога є сигналом того, що мережа страху активувалася. У цьому разі пам’ять про можливу загрозу спрацьовує так, ніби це справді відбувається.

Чому це важливо для терапії У моделі Фоа і Козак симптоми ОКР зберігаються, тому що людина уникає активації цієї мережі (не допускає контакту зі страхом через ритуали або уникання). Унаслідок цього нова інформація не може «перезаписати» старі зв’язки («бруд = зараження» залишається активною установкою).

Тому в експозиції:

• терапевт навмисно викликає активацію мережі страху (контакт із тривожним стимулом),

• без виконання ритуалів (response prevention),

• щоб людина отримала новий досвід безпеки — «страшне не сталося, тривога минула сама».

Це і є емоційна переробка страху — заміна старих асоціацій («небезпека») на нові («безпечно», «я можу витримати тривогу»). 6. Сучасні інтегративні моделі (Abramowitz et al., 2009; Clark, 2004)

Суть моделі Сучасні підходи розглядають ОКР як результат взаємодії когнітивних, емоційних і метакогнітивних процесів, а також чинників розвитку особистості. У цих моделях використовується інтеграція підходів Рахмана, Салковскіса та Веллса.

Важливі акценти:

• роль базових схем (наприклад, надмірного контролю, гіпервідповідальності);

• емоційні чинники (сором, провина, тривога);

• поведінкові механізми підтримання розладу (уникання, контроль);

• використання терапії прийняття та прихильності (ACT) і майндфулнес-підходів.

Висновок

Розглянуті когнітивно-поведінкові моделі ОКР показують, що, попри відмінності в акцентах, усі вони сходяться в одному ключовому положенні: вирішальну роль у формуванні та підтриманні розладу відіграють не самі нав’язливі думки, а те значення, яке людина їм надає, і способи реагування на тривогу, що виникає. Інтрузивні думки є універсальним феноменом людської психіки, однак при ОКР вони інтерпретуються крізь призму гіпервідповідальності, моральної ригідності, перфекціонізму та нетерпимості до невизначеності, що запускає порочне коло тривоги, компульсій і уникання.

Класичні когнітивні моделі (Рахман, Салковскіс) заклали основу розуміння ОКР як розладу інтерпретацій і переконань, метакогнітивний підхід (Веллс) розширив фокус, змістивши увагу на переконання щодо самого мислення, а поведінкова модель емоційної переробки (Фоа і Козак) показала, яким чином уникання перешкоджає оновленню досвіду безпеки. Сучасні інтегративні концепції об’єднують ці погляди, підкреслюючи багатокомпонентну природу ОКР та необхідність урахування когнітивних, емоційних, поведінкових і метакогнітивних процесів.

Для практикуючого психотерапевта розуміння цих моделей має не лише теоретичну, а й прикладну цінність: воно дає змогу гнучко формулювати випадки, усвідомлено обирати інтервенції та пояснювати клієнтові логіку терапії. Незалежно від використовуваного підходу, ключовим терапевтичним завданням залишається розрив підтримувальних механізмів — через переоцінку значущості думок, роботу з переконаннями, зниження уникання та формування здатності витримувати тривогу без ритуалів. Саме це робить когнітивно-поведінкові та інтегративні підходи одними з найбільш обґрунтованих і ефективних у лікуванні ОКР. Обговорити статтю можна в моїй групі для психологів і психотерапевтів MentalHealth4Ua 

Щоб не пропустити вихід нового матеріалу —підписуйтесь на мій телеграм-канал або на Instagram.