Длительность психотерапии:

От чего она зависит, как измеряется ее эффективность и всегда ли дело в методе.

Обсуждения эффективности и длительности психотерапии часто вызывают напряжение — представители разных школ настаивают на преимуществах своего метода по сравнению с другими. В этой полемике периодически  используются отсылки к доказательности метода как к весомому аргументу. Здесь часто возникает проблема. Она заключается не в том, что на наш взгляд, клинические исследования, а также их результаты не имеют значения. Они важны, безусловно. Проблема в том, что пресловутые «эффективность и доказательность» иногда становятся чем-то вроде заклинания и рассматриваются в отрыве от очень сложного и многогранного контекста того, что именно является факторами успешности, а также длительности психотерапии. Все это приводит к идеализации, ожиданию магической таблетки, которые, к сожалению, заканчиваются разочарованием во всей психотерапии в целом, ощущению безысходности, а также часто усилением токсического стыда у пациента: «Если даже лучший метод и психотерапевт мне не помог, что-то со мной не так». Давайте рассмотрим на конкретном примере в чем может заключаться контекст. Предположим, у нас есть две пациентки: Татьяна и Мария, каждой из которых психиатр подтвердил диагноз депрессивного расстройства. Каждая из них хочет знать, сколько будет длиться ее психотерапия, т.к. она не готова отдавать деньги бесконечно. Значит нужно выбрать самый лучший метод, хорошего психотерапевта, правильно подобрать препараты и рассчитывать на то, что выздоровление каждой из них будет уложится в более менее одинаковые сроки, правильно? Нет. Объясняем почему.

Биопсихосоциальная модель: база для понимания

Современная психотерапия основывается на биопсихосоциальной модели, предложенной американским психиатром Джорджем Энгелом. Эта модель предлагает смотреть на человека не только через призму диагноза, но в контексте трёх взаимосвязанных уровней:

• Биологического — телесного и медицинского состояния;

• Психологического — личности, истории, мотивации и внутренней динамики;

• Социального — среды, в которой человек живёт.

Рассмотрим, как это проявляется на примере всё той же депрессии.

1. Биологические факторы

Например, у обоих пациенток есть дисбаланс моноаминов – серотонина, норадреналина и дофамина, которые играют ключевую роль в регуляции настроения, что является важным факторов депрессивных симптомов.  Однако среди даже чисто биологических факторов, помимо этого фактора на процесс может влиять:

• Состояние эндокринной системы

• Качество сна;

• Хронические заболевания (например, мигрени, аутоиммунные болезни);

• Возраст;

• Метаболизм (в том числе работа печени и почек, влияющая на усвоение лекарств);

• Генетические вариации, например, в гене SLC6A4 (переносчик серотонина), могут увеличивать чувствительность к стресс

• Наличие или отсутствие зависимости от определенных веществ Предположим, что в дополнении ко всему у Марии есть гипотериоз, а также она регулярно страдает от депривации сна.

2. Социальные факторы

Сегодня многие заражены вирусом "успешного успеха", где считается, что социальные условия, принадлежность к меньшинствам, внешность, пол и возраст не имеют значения. Главное — мотивация. Но в реальности всё это не просто "фон", а активные участники терапии. Давайте посмотрим, что это могут быть за факторы:

• Наличие и качество значимых отношений в жизни человека;

• Финансовая независимость или ее отсутствие;

• Наличие или отсутствие социальных связей (не путать с первым пунктом, здесь речь идет о широком круге общения);

• Принадлежность к определённым социальным группам (этнические, сексуальные меньшинства и проч);

• Статус в стране проживания: гражданин, мигрант, беженец и проч. Статус документов в стране проживания в стране миграции (например, нужно ли каждый год продлевать их и есть ли риск лишиться права на проживания в случае утраты роботы и т. д);

• Наличие/отсутствие дополнительных ресурсов и навыков: владение недвижимостью; водительские права; знание языка;

• Наличие/отсутствие финансовой подушки

• Фактор возраста, веса, пола и здоровья как социальный факто — через призму стереотипов и стигматизации.

  И многое, много другое. И опять Татьяна и Мария. Мария — мать годовалого ребёнка, в полной финансовой зависимости от мужа, который регулярно применяет к ней эмоциональное и экономическое насилие. Татьяна — в паре с поддерживающим партнёром,  финансовой стабильностью, дочери ее уже 23 года, она независима и чувствует себя хорошо.

Будут ли влиять факторы их жизни на процесс протекания психотерапии? Но и это еще не все: 3. Психологические факторы

Кажется, вот тут уж точно метод и квалификация терапевта решают всё? Увы, нет. И здесь много переменных:

Коморбидность

Это наличие нескольких психических расстройств одновременно. Например, депрессия + тревожное расстройство, или депрессия + расстройство пищевого поведения.  Часто у человека может быть больше двух коморобидных диагнозов.

Травматический опыт

Пережитое насилие, утраты, пренебрежение в детстве могут усиливать симптомы, формировать устойчивые защитные механизмы и увеличивать длительность терапии. При этом сама травма может быть неосознаваемой, вытесненной — и только со временем "всплывать" в работе.

Нейроотличия (например, аутизм, СДВГ, дислексия, тиковые расстройства и др.) могут значительно влиять на ход и эффективность психотерапии депрессии. Это, безусловно, еще и биологический фактор, а также социальный, но мы решили вынести его в этот раздел.

Расстройства личности

Наличие, например, расстройства личности в коморобидности требует особого темпа и подхода. Например, наличие у человека Пограничного Расстройства Личности может усложнять процесс в виду:  эмоциональной нестабильности и резких перепадов настроения, которые мешают выработке устойчивого терапевтического ритма. Эпизоды депрессии могут быть реактивными (в ответ на триггеры), что усложняет диагностику и планирование работы; спутанности аффекта и когниций; проблем идентичности.

Сопротивление

В психотерапии сопротивлением называют бессознательное (или частично осознанное) сопротивление изменениям. Клиент может говорить: "Хочу меняться", но при этом не выполнять договорённости, избегать сессий, иронизировать. Причин для такого процесса может быть множество. В качестве примера давайте рассмотрим ту же Марию, которая находится в финансовой зависимости от мужа, при этом подвергается эмоциональному насилию. Процесс психотерапии для нее будет неизбежно сопровождаться осознанием того влияния, которое оказывает на нее текущая ситуация и поиском необходимых ресурсов для изменения. В то же время, Мария адаптировалась к своей ситуации при помощи отрицания проблемы (мне все только кажется, это я драматизирую) и магического мышления ( "Я недостаточно молюсь и отрабатываю карму"). Конфронтация с этими убеждениями будет вызывать желание прекратить терапию, а значит сильно усложнять ее течение.

Дисфункциональные схемы

В Когнитивно Поведенческой Терапии и Схема-Терапии существует такое понятие как дисфункциональные схемы. Это глубоко укоренённые, устойчивые паттерны мышления, чувств и поведения, которые формируются в детстве и продолжают искажать восприятие реальности и себя во взрослой жизни. Например, согласно Роберта Лихи у человека могут присутствовать нереалистичные представления о собственных эмоциях, например: "Если я позволю себе грустить, я сломаюсь", "Я должен полностью контролировать свои чувства"; "Злиться —вредно". Человек может подавлять эмоции, испытывать вину за свои чувства, что способствует развитию депрессии, тревожности и межличностных проблем.

Выполнение домашних заданий

Те методы, которые делают особенный акцент на доказательность (например КПТ), как правило, предполагают выполнения домашних заданий как необходимый элемент. Нужно ли описывать подробно как их выполнение может влиять и на процесс терапии, а также почему необходимость выполнения домашних заданий часто становиться проблематичный и вызывает сопротивление и клиента?

Терапевтический альянс

Это степень доверия и сотрудничества между клиентом и терапевтом. Исследования показывают, что качество альянса — один из лучших предикторов успеха терапии, независимо от метода. Без ощущения безопасности и взаимопонимания метод "не зайдёт". Параллельная поддержка Например, если дополнительно к индивидуальной, человек проходит параллельно групповую психотерапию, это может значительно влиять на ее эффективность.

Ну и опять вернемся к Марии и, предположим, что у нее в дополнении ко всему Комплексное Посттравматическое Стрессовое Расстройство и соответственно множество дисфункциональных схем, с которыми придется работать ее терапевту? Если Татьяне прекрасно заходит структура КПТ, то у Марии сам факт необходимости фиксирования своих переживаний в формате дневника может вызывать огромный стресс. Существенную часть времени психотерапевту Марии придется работать над установлением терапевтического альянса и построения безопасности у своей клиентки, в то время как для Татьяны это станет возможным практически сразу Что в итоге? И Татьяна, и Мария, в конечном итоге, успешно избавятся от симптомов депрессивного расстройства. Но путь, который пройдут эти две женщины в своей терапии будет существенно отличаться. Вывод

Метод — важен. Но метод — это только инструмент. А результат терапии — это всегда комбинация биологических, социальных и психологических факторов.

Поэтому, прежде чем спрашивать "Сколько сессий мне нужно?", имеет смысл задать другой вопрос:" Какие факторы могут влиять на мою терапию?" И уже с этим идти к терапевту. Не за волшебной таблеткой. А за индивидуальной, совместной работой. Если вы хотите познакомиться с научными исследованиями, посвященными Биопсихосоциальной модели, вы можете прочесть о них в моем Телеграм канале: Вынос Мозга Подписывайтесь на мои соцсети, чтобы не пропустить полезные статьи. Instagram  | Facebook | Threads А если вы хотите обговорить эти и другие вопросы, приглашаю вас в свою открытую группу на Facebook для психологов, психотерапевтов и всех, кому близка эта тематика: Секта свидетелей психической нормы